【前言】

2015年中央财政下达补助资金111.24亿元支持公立医院改革。补助资金的用途，主要包括支持县级公立医院综合改革，支持试点城市和二级及以下公立医院开展改革试点等，可见国家对卫生事业之重视程度非同一般。而医院评审工作，是摆在我们公立医院一道必须面对的课题。

为了全面推动我院三级甲等医院评审工作，创建办评审工作小组整理出“五院评审的那些事儿”，以及时传达 “三甲”评审工作进展，分享迎评工作中的好经验、好做法、好建议。

“三甲”评审核心条款学一学

一、核心条款有哪些

第一章 坚持医院公益性4条

1.3.1.1承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（★）

1.4.2.1加强领导，明确医院需要应对的主要突发事件策略。（★）

1.4.2.2建立应急指挥系统，成立医院应急工作领导小组，落实责任。（★）

1.4.3.1有独立、完整的突发传染病应急救治预案。（★）

第二章 医院服务形5条（略）

第三章 患者安全4条（略）

第四章 医疗质量安全管理与持续改进27条（略）

第五章 护理管理与质量持续改进2条（略）

第六章 医院管理6条（略）

二、核心条款的重要性

新的医院评审标准条款围绕医院“质量、安全、服务、管理、绩效”等关键问题，体现了“以病人为中心”的评审理念。评审标准及细则涉及医院工作的方方面面，标准内容体系具有很高的系统性和科学性，同时也具有条款数量较多、逻辑结构复杂等特点。特别值得重视的是：该标准设有48项“核心条款”（在各章节中以★标识）。评审标准要求所有48项条款都必须至少达到“C”级，否则不能通过评审。由此可见48项“核心条款”的任何一个条款均具有“一票否决”的特性。

迎接等级医院评审我们做了些什么

9月15日，医院召开创“三甲”工作推进会，委党组成员、院长刘春文强调，创建三级甲等传染病医院，是促进医院的内涵建设的迫切需要，是提高核心竞争力，打造品牌专科医院的必然选择。会上讲解了江西省第三周期医院评审流程及准备工作要则，宣读了创“三甲”工作的有关文件，全院科室负责人向医院递交了创“三甲”责任状并作表态发言。

9月16日，应三甲创建工作中对安保消防工作的要求，我院保卫科对医院全体职工开展了一次别开生面的消防安全知识培训和消防演练活动。讲述了火灾的诱发因素、火情发展阶段及如何逃生自救、如何使用消防器材以及如何预防火灾事故发生等。培养和增强了全院职工的消防安全意识和预防火灾意识及常识。

9月21日，院感和公共卫生管理科组织全院从三甲评审要求层面对全院进行了手卫生和院感防控培训。

10月9日-10日，我院邀请江西省第三周期医院评审工作委员会总顾问、原江西省卫生厅医政处处长、享受国务院特殊津贴专家姜国和教授来我院作讲座、下科室、进病房，就医院等级医院评审工作进行培训和指导。姜教授着重介绍了追踪方法学在等级评审中的作用，指导大家运用PDCA理论、方法持续改进医疗工作,同时结合医院评审检查实例，从管理、医疗、护理、服务、信息及科研等几个方面详细分析，指出了评审准备工作重点。

10月9日-18日，我院举办科技周活动，掀起创“三甲”全院学习浪潮。期间，刘春文院长围绕“品牌学科建设与科室建设”的主题开启了科技活动周的第一讲，接下来，医院领导、专家轮番开讲，从“三级评审、管理、质量、专业”等角度，给医院全员带来了一场学科建设与管理的知识洗礼。

10月18-19日，我院组织科室负责人和创建办人员外出听取和学习刘庭芳、张振传、姜国和等教授学者就三甲创建和迎评工作的精彩讲课。

11月6、7、13、14日，我院组织科室负责人和创建办人员至我市已通过三甲评审的赣州市人民医院取经学习、交流互鉴。

迎接等级医院评审我们还要做什么

图-赣州市第五人民医院迎接登记医院评审轨迹图

读懂这张五院迎评轨迹图，对我们接下来要做的每一步也就了然于心了。

轨迹图中清晰地将我院迎评活动划分为25个小步骤，总的来说这这二十五个小步骤又可以分为五大块。这五大块分别由学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段组成，环环相扣，梯梯相衔。

一、学习动员阶段（轨迹图一至十一号步骤）

1.成立医院三甲评审领导小组及创建办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。

2.深入学习评审标准。医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。同时，各科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。

3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4.各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。

5.宣传部门要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用院报、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

二、自查初评阶段（轨迹图十二至十六号步骤）

1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。

2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。评价采用A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况”自查档次为B、C、D的项目，认真查找原因，按照PDCA循环的原理制定改进方案，并以电子表格形式将自查报告上交到评审办。评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次的提升。

三、持续改进阶段（轨迹图十七至二十一号步骤）

此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作。

1.各责任科室要对照《三级传染病医院评审标准实施细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。

2.评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、机关后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。

3.各中心、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。

4.人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求相符， 医疗文书与资质要求相符， 排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。

5.科教科、医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。

6.认真落实三甲评审标准中财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。

7.信息科要加强医院信息管理系统建设。要建立和完善医生工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。

8.开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。

9.各科室要认真做好资料准备工作。准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。

10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。

11.评审办要组织责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。

四、模拟评审阶段（轨迹图二十二至二十三号步骤）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。

1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B级的绝不拿C级。各科室模拟评审结果要形成书面报告报创建办。

2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。根据内审情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。

4.创建办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息》等材料。

五、迎评冲刺阶段（轨迹图二十四至二十五号步骤）

主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。

1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。

3.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。

4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公场所等。

关于五院评审的那些事儿，还有更多精彩未完待续。

（创建办 张佳佳）